案件回顾:
案情追溯到2019年6月1日下午,客户S先生在平安人寿投保意外伤害、意外医疗险种。在投保后6月1日当晚立即向保单业务员发送烫伤图片,并咨询烫伤理赔事宜。平安人寿上海分公司在接到S先生报案后,按常规流程进行理赔调查工作,经工作人员调查发现,S先生的行为涉嫌 “倒签单”行为。
原来早在投保前,S先生已经意外烫伤, 5月31日当日下午,S先生在公司被烫伤烫伤后自行涂抹烫伤膏进行处理。6月1日依然未见好转,动起邪念,想到可以先买份保险再去医院就诊,遂找到业务员进行在线投保。在投保后,6月3日S先生到某医院就诊,心存侥幸以为保险公司发现不了,没想到还是被平安的工作人员发现了其中的蹊跷。
案件分析:
客户发生意外事故后再投保,保单生效后,谎报出险时间,将投保前发生的意外伤害事故伪造成投保后发生的保险事故,属于典型的保险欺诈行为。根据《保险法》第十六条保险公司可以作出拒付解约不退费处理的决定。
案例启示:
切勿心存侥幸、拒绝保险欺诈
客户发生意外,以为赶紧买一份保险,再去医院看病就可以报销。他心存侥幸,认为保险公司发现不了,即使被保险公司发现了,也不会是严重的事情,最多就是拒付而已。但这实为法律意识薄弱,对法律条款认知不足造成。
《反保险欺诈指引》第三条,保险欺诈是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为,主要包括保险金诈骗类欺诈行为、非法经营保险业务类欺诈行为和保险合同诈骗类欺诈行为等。
《保险法》第十六条,投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
《保险法》第二十七条,保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。
《刑法》第一百九十八条规定,进行保险诈骗活动,数额较大的,处五年以下有期徒刑或者拘役,并处一万元以上十万元以下罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处五年以上十年以下有期徒刑,并处二万元以上二十万元以下罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑,并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产。